Série Contratos – RN 363, artigo 11.

RN_363_ART_11

Art. 11. Os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência.

COMENTÁRIOS

Até o aparecimento da TUSS(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) as OPS trabalhavam com vários tipos de tabela de honorários. Muitas vezes, alegavam que não aceitavam reinvidicações das empresas de Fisioterapia por, essas, não apresentarem uma tabela específica da classe. Algumas Operadoras visando coibir a implantação de nosso Referencial e aproveitando uma “brecha” da lei estão forçando empresas a adotarem a CBHPM, essa, também, descrita na TUSS. No entanto, os procedimentos descritos em tal tabela são PRIVATIVOS DO MÉDICO, daí a realização e remuneração desses caracteriza-se como EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA com penas previstas em lei(VIDE ATO MÉDICO). A questão, no entanto é puramente ética e o RNPF,  deve ser a nossa meta. É preciso entender que essa tabela(RNPF) está vinculada a outra chamada PARÂMETROS ASSISTENCIAS, o que garante a qualidade de nossos serviços, porém a adoção dos valores descritos nessa tabela ocorre via negociação.

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Luis Henrique Cintra

Fisioterapeuta Consultor

Série Contratos – RN 363, artigo 10.

RN_363_ART_10

Art. 10. Deve haver previsão expressa que é vedada a exigência de prestação pecuniária por parte do Prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira.

 

COMENTÁRIOS

É totalmente vedada a cobrança “por fora” do cliente de valores que se aludam aos serviços prestados, desde que tais serviços estejam, expressamente, descritos nos contratos acordados entre o prestador de serviço e a Operadora. Porém, é possível haver Mecanismos de Regulação Financeira em que a operadora cobrirá somente parte do procedimento/consulta,mas isso deve está descrito no contrato.

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Luis Henrique Cintra

Consultor em Serviços de Saúde

Série Contratos – RN 363, artigo 9.

 RN_363_ART_9

Art. 9º Os serviços contratados pela operadora devem ser descritos por procedimentos, de acordo com a Tabela de Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS, vigente.

COMENTÁRIOS

A TUSS(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) vem sendo implantada progressivamente junto às operadoras, periodicamente é atualizada. Para as empresas de Fisioterapia o código utilizado é o 50000. Nem todos os procedimentos da TUSS estão no Rol de Procedimentos, ou seja, nem tudo que está lá descrito tem cobertura obrigatória.

Há alguns anos, nós, Fisioterapeutas, não possuíamos uma referência, um codificação que especificasse nosso trabalho. O Referencial de Procedimentos hoje faz isso. tudo que está na TUSS está em nosso referencial, porém, nesse temos os valores já não descritos na TUSS.

 

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Luis Henrique Cintra

Consultor em Serviços de Saúde

Série Contratos – RN 363, artigo 7.

RN_363_ART_7

Art. 7º O foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço do Prestador.

Seção I

Do Objeto, Natureza do Contrato e Descrição dos Serviços Contratados

COMENTÁRIOS

Algumas operadoras concentram todas as suas atividades administrativas numa cidade. Verifique se na descrição do foro está a cidade onde sua empresa exerce suas atividades.

Luis Henrique Cintra
Consultor em Negócios de Saúde

Série Contratos – RN 363, artigo 6.

RN_363_ART_6

Art. 6º Deve haver previsão expressa que a troca de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde entre a operadora e o Prestador só poderá ser feita no padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS vigente.

COMENTÁRIOS

O padrão TISS(Troca de Informações na Saúde Suplementar) veio no sentido de unificar toda forma de comunicação e transferência de dados entre as partes do contrato de prestação de serviços. As informações sobre o faturamento devem seguir através de meio físico e/ou digital através de formulários, códigos e justificativas padronizados através. Nesse modelo, temos disponíveis no mercado sistemas previamente configurados que muito nos ajudarão a organizar e transferir os ‘arquivos XML”. Recomendo o programa Fisiooffice da empresa Rh Software.

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Luis Henrique Cintra
Consultor em Negócios de Saúde

Série Contratos – RN 363, artigo 5.

RN_363_ART_5

Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores:

I – qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;

II – qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;

III – exigir exclusividade na relação contratual;

IV – restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;

V – estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

VI – estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

VII – estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora;

e

VIII – estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

 

Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente.

 

COMENTÁRIOS

 

 

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Luis Henrique Cintra
FisioterapeutaConsultor

Série Contratos – RN 363, artigo 4.

RN_363_ART_4

Hoje, 15/01/2015, comentaremos o ARTIGO 4 da RN 363 da ANS

Art. 4° Os contratos escritos devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

I – o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;

II – a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

III – a identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;

IV – a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;

e

V – as penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

Parágrafo único. A definição de regras, direitos, obrigações e responsabilidades estabelecidos nas cláusulas pactuadas devem observar o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais legislações e regulamentações em vigor.

COMENTÁRIOS

    • INCISO (I): o que a operadora está contratando com você. A grande maioria basear-se-á no ROL de PROCEDIMENTOS DA ANS para isso. Esse tem nomenclatura própria e relacionar-se-a com a TUSS onde devemos nos basear no código 500000. Não esqueçamos, ainda, o procedimento 31602185 que descreve a Estimulação Elétrica Transcutânea.
    • INCISO (II):
      • Valores: quais serão? Devemos nos basear no RNPF
      • Critérios: o que será levado em conta para que os valores sejam reajustados?
      • Forma: como será feito o reajuste? Obsevar o índice utilizado, quando não existe acordo, a ANS determina o índice.
      • Periodicidade: de quanto em quanto tempo será feito o reajuste? Isso deve ser anual.
      • Faturamento: como deverá ser todo o processo burocrático para o envio das faturas?
      • Pagamento: como será feito o pagamento?
    • INCISO (III): é muito comum a operadora “mudar” os atos de autorização no “meio do caminho”. Daí, cada procedimento a ser realizado deve ter uma padronização de como deve-se agir. Acontece, ainda, que algumas operadoras glosam os procedimentos mesmo emitindo uma autorização prévia.
    • INCISO (IV):
      • Vigência: não podemos confundir isso como periodicidade para reajuste, que deve ser anual.
      • Critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão: os contratos muitas vezes se renovam automaticamente, isso deve está escrito. O mesmo deve acontecer para rescisão, normalmente, um prazo de 30 dias é estipulado.

 

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Luis Henrique Cintra
Fisioterapeuta Consultor