Série Contratos – RN 363, artigo 14.

RN_363_ART_14

Art. 14. A rotina de auditoria administrativa e técnica deve ser expressa, inclusive quanto a:
I – hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;
II – prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; e
III – conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor.
Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

COMENTÁRIOS

I) Todos os prestadores devem entender que as OPS possuem rotinas burocráticas que precisam ser obedecidas frente a liberação de determinados procedimentos. Infelizmente, contudo, essas rotinas não ficam muito bem claras levando o prestador a cometer erros simples e consequentes glosas, até mesmo em procedimentos mais baratos.

II) É  comum que o pagamento de glosas revogadas seja de 30 dias.

III) As rotinas administrativas não devem ferir a legislação específica de cada conselho.

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Luis Henrique Cintra

Consultoria em Serviços de Saúde

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Série Contratos – RN 363, artigo 13.

RN_363_ART_13

Art. 13. Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos.

COMENTÁRIOS

Os processos para faturamento das guias de atendimentos deve ser expresso em manual ou através de cursos preparatórios. Infelizmente, o processo de adequação das operadoras e prestadores nesse sentido é bem lento gerando glosas que são puramente burocrática.

Os meios eletrônicos de envio devem garantir com maior precisão os prazos de pagamento. Porém, observo que seria mais interessante que houvesse, nessa resolução, multas por atraso.

Luis Henrique Cintra

Consultoria em Negócios de Saúde

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Série Contratos – RN 363, artigo 12.

RN_363_ART_12

Art. 12. A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo.

  • § 1º É admitida a utilização de indicadores ou critérios de qualidade e desempenho da assistência e serviços prestados, previamente discutidos e aceitos pelas partes, na composição do reajuste, desde que não infrinja o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais regulamentações da ANS em vigor.
  • § 2º O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito.
  • § 3º É admitida a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 (noventa) dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) de janeiro de cada ano;

COMENTÁRIOS

Algumas operadoras classificam clínicas em diferentes categorias, pagando, assim, diferentes valores para serviços semelhantes. O mesmo poderá acontecer no momento dos reajustes caso negligenciarmos esse artigo. Fiquemos atentos a “nova regra”, pois, para que essa venha a valer, é necessário o “acordo entre as partes”.  O proprietário deve conhecer, dentre outras, a Lei 9696, assim como as Instruções Normativas da ANS como a IN49 e RN 71 .

O início e renovação dos contratos deve ser sempre lembrado. A data de reajuste não deve ser imposta pela operadora, mas “anualmente  e na data de aniversário do contrato.”

A negociação direta com as operadoras deve ocorrer a partir de 1 de janeiro de cada ano. Como descrito, essa é livre o que  FAZ-SE IMPORTANTE MENCIONAR a participação de cada prestador junto aos seus ORGÃOS DE REPRESENTAÇÃO, para que todos afinem o mesmo discurso.

Luis Henrique Cintra

Consultoria em Serviços de Saúde

Série Contratos – RN 363, artigo 11.

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Art. 11. Os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência.

COMENTÁRIOS

Até o aparecimento da TUSS(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) as OPS trabalhavam com vários tipos de tabela de honorários. Muitas vezes, alegavam que não aceitavam reinvidicações das empresas de Fisioterapia por, essas, não apresentarem uma tabela específica da classe. Algumas Operadoras visando coibir a implantação de nosso Referencial e aproveitando uma “brecha” da lei estão forçando empresas a adotarem a CBHPM, essa, também, descrita na TUSS. No entanto, os procedimentos descritos em tal tabela são PRIVATIVOS DO MÉDICO, daí a realização e remuneração desses caracteriza-se como EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA com penas previstas em lei(VIDE ATO MÉDICO). A questão, no entanto é puramente ética e o RNPF,  deve ser a nossa meta. É preciso entender que essa tabela(RNPF) está vinculada a outra chamada PARÂMETROS ASSISTENCIAS, o que garante a qualidade de nossos serviços, porém a adoção dos valores descritos nessa tabela ocorre via negociação.

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Luis Henrique Cintra

Fisioterapeuta Consultor

Série Contratos – RN 363, artigo 10.

RN_363_ART_10

Art. 10. Deve haver previsão expressa que é vedada a exigência de prestação pecuniária por parte do Prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira.

 

COMENTÁRIOS

É totalmente vedada a cobrança “por fora” do cliente de valores que se aludam aos serviços prestados, desde que tais serviços estejam, expressamente, descritos nos contratos acordados entre o prestador de serviço e a Operadora. Porém, é possível haver Mecanismos de Regulação Financeira em que a operadora cobrirá somente parte do procedimento/consulta,mas isso deve está descrito no contrato.

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Luis Henrique Cintra

Consultor em Serviços de Saúde

Série Contratos – RN 363, artigo 9.

 RN_363_ART_9

Art. 9º Os serviços contratados pela operadora devem ser descritos por procedimentos, de acordo com a Tabela de Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS, vigente.

COMENTÁRIOS

A TUSS(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) vem sendo implantada progressivamente junto às operadoras, periodicamente é atualizada. Para as empresas de Fisioterapia o código utilizado é o 50000. Nem todos os procedimentos da TUSS estão no Rol de Procedimentos, ou seja, nem tudo que está lá descrito tem cobertura obrigatória.

Há alguns anos, nós, Fisioterapeutas, não possuíamos uma referência, um codificação que especificasse nosso trabalho. O Referencial de Procedimentos hoje faz isso. tudo que está na TUSS está em nosso referencial, porém, nesse temos os valores já não descritos na TUSS.

 

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Luis Henrique Cintra

Consultor em Serviços de Saúde